Assurance santé - Définition - Lexique mutuelle

La mutuelle santé, complémentaire santé, ou assurance santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation.

· Assurance santé

La mutuelle santé, complémentaire santé, ou assurance santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation.

· Autonomie sociale

Etre autonome socialement signifie correspondre aux trois critères suivants : ne pas vivre sous le toit de ses parents, ne pas recevoir de pension de ses parents et faire sa propre déclaration fiscale. Quand on a moins de 25 ans, l'autonomie sociale ainsi définie est le critère indispensable pour souscrire à la CMU complémentaire hors du cadre familial.

· Ayant-droits

Sont ayant-droits les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l'assuré.

· Carte d'assuré(e) social(e) (CAS)

elle est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d'une carte à puce. La CAS restitue diverses informations sur la situation de l'assuré(e) et de ses ayant-droits ; parmi les plus importantes : nom, prénom, date de naissance de l'assuré et des bénéficiaires éventuels, justification de l'ouverture des droits et date limite, mention du droit à l'exonération du ticket modérateur et date limite.

· Carte vitale

La carte vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Avec cette carte, vous n'avez plus besoin de remplir ni d'envoyer vos feuilles de soins, vous n'avez plus de vignettes à coller. Tout est transmis par le professionnel de santé, par réseau informatique, à votre Caisse d'assurance maladie. Elle accélère et simplifie le remboursement des soins : 5 jours seulement pour être remboursé par votre régime obligatoire.

· CCAM

Classification Commune des Actes Médicaux qui vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

· Certificat de radiation

Attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la Mutuelle précédente. En cas de présentation de ce certificat de radiation (la date de radiation devra être effective depuis moins de 3 mois), l'adhésion à Fastt-Mut peut s'appliquer avec un effet rétroactif au lendemain de la date de prise d'effet de la radiation.

· CNAMTS

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

· Complémentaire santé

La mutuelle santé, complémentaire santé, ou assurance santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation.

· Couverture maladie universelle (CMU)

C'est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France. Elle se compose d'un régime de base et d'une complémentaire santé.

· CPAM

Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région et pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

· Crédit d'impôts

Acquisition d'une complémentaire pour les personnes dont les revenus modestes sont cependant légèrement supérieurs (avec un maximum de 15%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l'organisme complémentaire. Cette déduction est annuelle, son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer. Plafond annuel maximum pour une personne 7950.51 €.

· Décompte de remboursement

Il fonctionne comme un relevé de compte bancaire : lorsque vous recevez votre décompte, le virement a déjà eu lieu sur votre compte (les envois de décomptes étant groupés tous les 7 jours). Les décomptes de remboursement Sécu et/ou complémentaire santé reprennent clairement les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement Sécu et/ou mutuelle. Ils vous précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte. Vous pouvez aussi visionner vos décomptes des 4 derniers mois en ligne.

· Délai d'attente (ou de carence)

Délai pendant lequel vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie selon les actes couverts. La garantie Fastt-Mut prend effet à l'issue d'une période d'attente de 3 mois pour l'ensemble des risques, et 6 mois pour la maternité et les obsèques (selon la formule de garantie choisie). Cependant, elles est immédiate si l'adhérent présente, à l'appui de son bulletin d'adhésion, un certificat de radiation émanant de sa précédente mutuelle (la date de radiation devra être effective depuis moins de 3 mois).

· Dépassement d'honoraires

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécu. Par exemple, si mon généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 25 €, il pratique un dépassement d'honoraires de 25 € (ses honoraires) - 20 € (tarif de convention) = 5 € . Je paie honoraires du médecin 25 € la Sécu me rembourse 14 € (20 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire) J'ai payé 12 € = 7 € non pris en charge par la Sécu + 5 € de dépassement d'honoraires Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles qui remboursent à plus de 100% et si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins. En revanche, hors parcours, les médecins peuvent facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge. Dans certains cas, des dépassements d'honoraires sont autorisés. Ces dépassements correspondent aux sommes au delà du tarif de convention fixé par la sécurité sociale. Ces sommes peuvent être remboursées par votre complémentaire santé.

· Dossier médical personnel (DMP)

Le DMP entrera en vigueur au 1er juillet 2007 et contiendra les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

· Dossier de remboursement

Pour chaque acte médical, achat de médicaments ou analyses, on vous remet une feuille de soins et une ordonnance.

· Etendue territoriale

L'assurance santé, la mutuelle santé, ou la complémentaire santé et la Sécurité sociale sont valables pour mes dépenses de santé partout en France et dans le monde entier sur la base des tarifs et taux de remboursement français.

· Feuille de soins

Une nouvelle feuille de soins entrera en vigueur au 1er juillet 2005. Elle permettra de prendre en compte les dispositions légales et conventionnelles du parcours de soins.

· FNMF

Fédération Nationale de la Mutualité Française. Premier mouvement social français, il gère depuis 1945 le régime complémentaire de l'assurance maladie. La FNMF regroupe 6000 mutuelles, 100 000 bénévoles et 55 000 salariés. Elle protège 30 millions de personnes, soit un français sur deux.

· Forfait hospitalier (ou forfait journalier)

Il s'agit d'une participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement. Ce forfait de 13 par jour (pour 2004), est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie). Il n'est pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Les garanties Fastt-Mut prennent en charge ce forfait.

· Frais réels (FR)

Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre Régime Obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre Complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et Complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.

· Générique

Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.

· Médecin référent

C'est un médecin généraliste qui a passé un contrat avec la Caisse d'assurance maladie. Il s'engage à contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. En contrepartie de sa fidélité chez ce médecin, le patient peut bénéficier pour les consultations et visites du tiers payant.

· Mutualiste

C'est une personne qui adhère à une mutuelle une complémentaire santé ou une assurance santé.

· Mutuelle

La mutuelle santé, complémentaire santé, ou assurance santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant le paiement d'une cotisation.

· Noemi

Echange de données informatiques avec une Caisse d'assurance maladie, qui permet aux assurés d'être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé.

· Numéro de Sécurité sociale

Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.

· Ouverture des droits (régime général)

Le droit aux prestations est ouvert à l'assuré(e) s'il (elle) justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il(elle) a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse, sa mise en invalidité…

· Ouvrant droit

L'ouvrant droit est l'assuré.

· Période de stage

Quand une personne souscrit une nouvelle complémentaire santé, il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne bénéficie pas de certaines garanties.

· Préavis de résiliation

Délai à respecter pour résilier son affiliation. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation. En général L'affiliation à la complémentaire santé peut être résiliée par l'adhérent à tout moment, sous réserve du respect d'un délai de préavis de 3 mois.

· Prestations complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité Sociale Obligatoire.

· Prestations en espèces

Elles prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versée en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail : les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale. (au 1er janvier 2005, ce plafond est fixé à 2.516 euro/mois).

· Prestations en nature

Remboursement total ou partiel des frais engagés à l'occasion de la maladie, maternité, accident du travail…

· Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès...).

· Prise en charge hospitalière

Les adhérents peuvent bénéficier d'une prise en charge hospitalière ayant pour but de leur éviter l'avance d'argent sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou sur les bases des différentes conventions signées avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.

· Questionnaire de santé

Lors de l'adhésion à une complémentaire santé, l'assureur peut demander au futur adhérent de remplir un document lui permettant d'évaluer son état de santé.

· Questionnaire médical

Lors de l'adhésion à une complémentaire santé, l'assureur peut demander au futur adhérent de remplir un document lui permettant d'évaluer son état de santé.

· Régime Complémentaire (RC)

Organisme prenant en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement du régime obligatoire (exemple : les mutuelles).

· Régime Obligatoire (RO)

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. L'Assurance Maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA ). Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux...Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation.

· Secteurs conventionnels I

Médecin conventionné. Pour ce secteur, les médecins se sont engagés à respecter strictement le tarif conventionnel.

· Secteurs conventionnels II

Médecin conventionné à honoraires libres. Les médecins peuvent pour ce secteur pratiquer des dépassements d'honoraires. Ils doivent cependant garder une certaine mesure.

· Secteurs conventionnels III

Médecin non conventionné. Les médecins de ce secteur n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale. Ces médecins fixent totalement librement leurs tarifs.

· Sécurité sociale

C'est un organisme régi par l'État et chargé d'offrir à tous les citoyens des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

· Sesam vitale

Système informatique qui permet aux médecins de consulter les droits des assurés et de télétransmettre aux services de la Sécurité sociale les feuilles de soins. Les patients n'ont plus à envoyer leurs décomptes pour être remboursés.

· T2A (ou TAA)

La Tarification à l'Activité dans les établissements hospitaliers, visant à l'harmonisation des modes de financement entre les secteurs public et privé, consistera pour un même soin, à saisir la même information et à payer la même somme dans le public comme dans le privé.

· Tarif de responsabilité

Tarif sur la base duquel intervient le remboursement.

· Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

· Tarif d'autorité

Base de remboursement applicable aux actes dispensés par un médecin non conventionné.

· Tarif de convention (TC)

Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 21 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 21 euro. Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires. Tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

· Taux de remboursement de la Sécurité sociale

C'est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.

· Télétransmission

Echange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d'envoyer vos feuilles de soins à votre organisme obligatoire et / ou complémentaire.

· Ticket modérateur

C'est Pour calculer les remboursements, la Sécurité sociale prend pour base le tarif de convention, auquel elle applique un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une complémentaire santé. Exemple : Le tarif de convention du médecin généraliste est de 20 euro (prix de sa consultation). La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 14 euro. La différence est le ticket modérateur : 20 - 14 = 6 euro. Cette somme est totalement remboursée par votre mutuelle. Différence entre le tarif de responsabilité fixé par la Sécurité sociale et le remboursement qu'elle assure. C'est ce qui reste à la charge de l'assuré, une fois qu'il a été remboursé par la Sécurité sociale.

· Tiers payant

Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires chez les professionnels de santé. Concrètement cela signifie que si vous êtes pris en charge à 100% vous n'aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est les cas de la majorité des pharmaciens par exemple. Le tiers payant vous permet, à l'aide d'une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l'avance de vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et remboursable.

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Liste des partenaires en mutuelle santé - complémentaire santé - assurance santé :

Partenaire Assurance Mutuelle santé :

http://e-mutuelle.net/alptis.aspx

http://e-mutuelle.net/april.aspx

http://e-mutuelle.net/asaf.aspx

http://e-mutuelle.net/girpe.aspx

http://e-mutuelle.net/swiss-life.aspx

http://e-mutuelle.net/apicil.aspx

http://e-mutuelle.net/amis.aspx

http://e-mutuelle.net/ffa.aspx

http://e-mutuelle.net/solly-azar.aspx

http://e-mutuelle.net/assurema.aspx